[서식2]

【개인정보 수집･활용 동의서】

제17회 순천 낙안읍성 전국 가야금병창 경연대회 관련 행정업무를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고 수집하고자 합니다. 이 경우에는 「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제18조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 생년월일, 연락처, 계좌은행, 계좌번호	계약 체결 및 급여 지급, 각종 제증명 발급 등	2030. 5. 11.까지

* 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능 전자적 방법으로 파기합니다.

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 서비스를 받지못하는 등 불이익을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	계약 체결 및 급여 지급, 각종 제증명 발급 등	2030. 5. 11.까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 서비스를 받지못하는 등 불이익을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	항 목	수집목적	보유기간
낙안읍성지원사업소	개인정보 및 고유식별정보	지방보조금사업 정산결과보고 및 실적결과보고	2030. 5. 11.까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 서비스를 받지 못하는 불이익을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 제3자 제공을 처리하는데 동의하십니까?(예,  아니오)

※ 위 개인정보는 「개인정보 보호법」제28조에 의해 보호됩니다.

※ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다.

2025년    월     일

본인    성명               (서명 또는 인)

순천시장 귀하